질병수술비로 보상 받지 못하는 사례

보험에서 질병 수술비 보상을 받지 못하는 경우와 해결 방법을 정리해드리겠습니다. 블로그에 활용하실 수 있도록 각 사례에 적절한 이미지 추천도 함께 드리겠습니다.

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1. 고지 의무 위반 (가입 전 병력 미고지)

사례

김 씨는 몇 년 전 위염 치료를 받은 적이 있었지만, 보험 가입 시 해당 병력을 알리지 않았습니다. 이후 위궤양으로 수술을 받았으나 보험사는 “가입 전 병력 미고지”를 이유로 보상을 거절했습니다.

해결 방법
• 보험 가입 시 과거 병력을 정확하게 알리는 것이 중요합니다.
• 이미 가입한 보험이라면, 자진 신고를 통해 추가 심사를 받는 방법이 있습니다.
• 불가피한 경우 금융감독원 소비자 보호센터를 통해 민원을 제기할 수도 있습니다.

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2. 면책 기간 중 발생한 질병

사례

이 씨는 보험 가입 후 3개월 만에 갑상선암 진단을 받고 수술을 받았습니다. 하지만 보험사는 “면책 기간 내 발생한 질병”이라며 보상을 거절했습니다.

해결 방법
• 보험 가입 시 면책 기간(보장 개시일)을 반드시 확인하고, 즉시 보장되는 보험을 병행 가입할 수 있습니다.
• 가입 전 건강검진을 받아 문제가 없다는 점을 입증하면 일부 보험사에서 예외적으로 인정해 줄 수도 있습니다.

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3. 특정 질병에 대한 면책 조항

사례

박 씨는 허리디스크로 수술을 받았지만, 보험사에서는 “디스크는 보상 제외 대상”이라며 보상을 지급하지 않았습니다.

해결 방법
• 가입 전 “보상 제외 항목”을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.
• 특정 질병이 보상 제외된 경우, 해당 질병을 보장하는 별도 보험을 추가 가입하는 것도 방법입니다.
• 보험 약관을 재검토하고 보험사에 재심사를 요청해볼 수도 있습니다.

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4. 비급여 항목 수술 (의료 실비보험 제외 대상)

사례

정 씨는 심미 목적의 라식 수술을 받았지만, 보험사에서는 “비급여 항목이므로 보상 불가”라는 통보를 받았습니다.

해결 방법
• 보험 약관에서 보장하는 수술 항목을 사전에 확인하는 것이 필요합니다.
• 실손 의료보험(실비보험)에서도 일부 비급여 항목은 보장되지 않으므로, 수술 전에 보험사와 상담하여 보상 여부를 확인하는 것이 중요합니다.
• 필요할 경우 비급여 수술을 보장하는 특약이 포함된 보험을 별도로 가입하는 것도 방법입니다.