눈 다래끼및 콩다래끼로 질병수술비 받을 수 있다? 보상청구방법

 

안녕하세요 오늘은 청구해서 받을 수 있을지 못받는다는 경우가 많았던 

다래끼에 관해 이야기해보려고 합니다.

받을 수 있는 걸 알게되는 경우 돈을 날릴 뻔 했다고도 할 수 있죠. 

이 포스팅이 돈이 되는 기회가 되셨으면 좋겠습니다. 

 

다래끼 정의 

 

구분	질병코드	분류항목명
H00		맥립종 및 콩다래끼
맥립종	H00.0	눈꺼풀의 맥립종 및 기타 심부염증
	H00.00	외맥립종
산립종	H00.1	콩다래끼
맥립종	H0.01	내맥립종

 

일반적인 보험사 문의시 

 

콩다래끼 수술은 일반적으로 보험적용이 되지 않습니다.

일부 보험사에서는 성형 수술을 보장하는 경우가 있을 수 있으나, 이는 보험사마다 다를 수 있습니다.

해당 보험사에 문의하여 자세한 내용을 확인하는 것이 좋습니다

 

 

이런 애매한 답변에 우리가 넘길 수는 없죠? 

 

 

 

 

약관내용 : 보험금을 지급하지 않는 사유 

 

보험금을 지급하지 않는 사유에는 고의성과 불가항력적인 무력에 관한 것이 있다. 

그외에도 비만, 요실금, 치핵, 치과질환 등등 피부질환도 해당하지않는 것들이 나열되어있다. 

중요한 것은 나열되지 않았거나 명시한 것 이외의 수술이라면 가능하다는 증거가 될 수 있다. 

 

다래끼가 여기에 해당한다. 

레이저(Laser) 수술인 경우에 제외한다는 것은 가능하다는 것이다. 

 

그리고 절단,절제,흡인,천자의 용어풀이가 있는데 절개와 적출에 대한 단어도 알아가는 것이 좋다. 

 

 

절개 : 切開

명사
1.째거나 갈라서 벌림.2.치료를 위하여 몸의 일부를 째어서 엶.


적출 : 摘出


명사
1.끄집어내거나 솎아 냄.위장 속의 균종(菌種) 적출.

2.감추어져 있던 것을 들추어냄.묻혀 있던 사건의 적출.

 

 

절개는 그냥 부위를 여는 행위로 절단,절제의 그다음 행위가 들어가지 않기 때문에 치료의 조건에 모두 부합하지않는다.

하지만 적출은 안속에 들어내기위해 끊어내는 절단,절제의 행위를 한다고 볼 수 있으므로 수술의 조건에 부합한다. 

 

즉, 보험약관의 보상하지 않는 사항에 콩 다래끼 수술이 포함되어 있지 않은 경우와 레이저수술이라고  명시되어 있다면 적출로 인한 수술은 질병수술비를 지급받을 수 있다.

약관내용 : 양쪽눈을 수술한 경우 각각 지급이 가능하다. 

 

질병수술비의 경우 1년이내 동일한 질병으로 수술시 1회만 지급한다는 약관이 있는데, 이 경우도 양쪽 눈을 수술한 경우 각각 수술비를 지급받을 수 있습니다.

​

동일한 질병이 같은 병명을 의미하는 것이 아니라 이전에 발생했던 같은 부위에 발생했던 질병을 의미 하는 것으로 예를 들면 백내장으로 수술을 2회 했을 경우 1회만 지급하겠다는 의미입니다.

​

양쪽 눈에 각각 산립종 절개술을 했다면 같은 질병으로 보지 않는 양쪽 눈 각각에 발생한 것으로 보아 각각 수술비를 지급하는 것이 타당합니다.

​

약관의 해석이 불명확할 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 적용하면 각각 지급하는게 타당합니다

 

청구서류 

1.세부 내역서
2.진료비 영수증
3.약제비 영수증 

중요한 포인트 

1. 질병수술비에서 절제,절단의 뜻을 내포하고 있는 적출의 단어가 다래끼치료에 보상이 가능했다. 

2. 질병수술비의 동일질병이란 양안의 경우 각각으로 보기때문에 각각 지급가능하다.

3. 시청각 질환수술비 약관도 받을 수 있는 질병약관이 포함되어 있습니다. 
단, 질병종수술비,N대질병수술비는 해당하는 코드와 수술종이 없음.